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其他

組織

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聯系地址

申請人簽名或者蓋章

申請時間

                   年     月     日

所

需

信

息

情

況

所需

信息

內容

描述

信息

用途

所需信息的指定提供方式（可多選）

□ 紙質

□ 電子郵件

獲取信息的途徑（可多選）

□ 電子郵件

□ 傳真

□ 自行領取

備注